Defensora pública alerta sobre o que fazer quando planos não autorizam procedimentos de urgência

Não são poucos os casos envolvendo pacientes e planos de saúde. O mais recente envolveu a empresária e jornalista Luana Nunes, que após dez dias de muita expectativa, obteve a resposta positiva do seu plano de saúde, o Unimed, para realizar a cirurgia necessária para tratar um câncer de mama. Inicialmente negado pelo seguro, o procedimento só será feito graças a uma liminar expedida pelo Tribunal de Justiça da Bahia (TJ-BA) e uma denúncia realizada por ela nas redes sociais.

“Quando eu descobri o diagnóstico imediatamente tentei comunicar à Unimed, porque, de acordo com a Lei do Consumidor, todo câncer é [caso] de urgência e emergência, e toda urgência e emergência precisa ser quebrada a carência imediatamente nas 24 horas seguintes e isso não aconteceu”, relatou Luana em entrevista ao Portal M!.

A empresária e jornalista aderiu ao plano em abril deste ano. Antes, durante sete anos, estava em outra operadora e solicitou a portabilidade para a mudança. No entanto, Luana afirmou que a Unimed a colocou em um prazo de carência até outubro deste ano.

A carência é o tempo de espera determinado por um plano de saúde para que o cliente tenha acesso a todos os procedimentos ofererecidos pelo convênio, incluindo exames mais sofisticados e cirurgias.

“Fiz a primeira solicitação no plano antes do dia 20 de junho, e no dia 20, recebi a negativa. Diante disso, fomos para a Justiça e, no dia 27 de junho, o juiz expediu uma liminar dando ganho de causa, dizendo que, imediatamente, deveria quebrar a carência e marcar a cirurgia até o dia 5 de julho, que era a data que meus médicos tinham sugerido para cirurgia, porque se tratando de câncer, quanto mais tempo demora, mais perigoso se torna”, explicou.

Segundo Luana, após a liminar, a Unimed teria que ter liberado a cirurgia em até 24 horas. No entanto, a liberação só ocorreu no dia 7 de julho. “A gente tem um déficit do dia 27 de junho até o dia 7 de julho”, lamentou.

A jornalista lembra que não tinha a intenção de tornar o assunto público. No entanto, com as negativas da Unimed, ela se viu sem opção e publicou o caso no Twitter, onde teve mais de dois milhões de visualizações e cerca de 200 mil compartilhamentos. Foi através da postagem que a Unimed, por meio de sua Ouvidoria, fez o primeiro contato com a paciente.

De acordo com informações do Ministério Público da Bahia apenas em 2022, já foram recebidas 32 reclamações sobre planos de saúde na Bahia. No ano passado, foram 65 registros e em 2020, 67 reclamações feitas por cidadãos sobre as operadoras de saúde.

O que diz a lei

A defensora pública e coordenadora do Núcleo do Consumidor da Defensoria Pública da Bahia, Eliana Reis, explica que os planos de saúde podem impor a carência – é uma iniciativa prevista em lei. No entanto, a defensora aponta que existem prazos previstos em lei que as operadoras devem seguir.

Em casos de urgência e emergência e complicações gestacionais, o prazo é de 24 horas, e de 180 dias para internações, cirurgias e atendimentos em geral.

“Quando se fala em emergência, o prazo é quebrado. Então, se eu estou no período de carência, porque acabei de contratar meu plano de saúde, mas tenho algum evento de saúde, que seja urgência e emergência, não preciso esperar o cumprimento desses prazos para ter o meu atendimento garantido”, apontou Eliana.

Segundo a defensora, o que ocorre é que, apesar da estipulação legal, os planos de saúde se baseiam na Resolução nº13 do Código do Consumidor, que estabelece uma limitação de atendimento de urgência e emergência em um período de 12 horas.

“E por conta dessa negativa existe muita judicialização nesse sentido. E, judicialmente, há uma quebra desse prazo, tirando essas limitações contratuais, porque são contrárias à lei de plano de saúde”, explicou.

Como proceder

A defensora indica que, quando um beneficiário se deparar com uma situação semelhante, o primeiro passo após receber a negativa para procedimento pelo não cumprimento do prazo de carência, é procurar um advogado ou a própria Defensoria Pública.

“Munido do seu relatório médico, que indica que é um caso de urgência ou emergência, com os dados do paciente, qual o procedimento a ser realizado, com assinatura e carimbo do médico, além da documentação pessoal. A partir daí, fazemos o pedido da liminar, e a decisão sai no mesmo dia”, orienta.

Por sua vez, em caso de novo descumprimento, a defensora pública indica que o juiz pode aplicar multas diárias, com o objetivo de forçar o plano a cumprir a decisão. “E se ainda assim, houver o descumprimento, mesmo com as multas elevadas, pode se pedir até o bloqueio de verbas do plano de saúde”, explicou.

Ainda de acordo com a defensora, além do procedimento judicial, o beneficiário também pode fazer uma denúncia na Agência Nacional de Saúde (ANS), através dos canais disponíveis, com relação à negativa de cobertura de determinado procedimento.

“Com isso, a ANS vai abrir o procedimento administrativo. Comprovado que houve uma negativa injustificada, a ANS tem o poder de aplicar multa, e com a reiteração do descumprimento, a ANS pode aumentar as penalidades, chegando até a suspensão da adesão de novos beneficiários ao plano”, explicou.

Na opinião de Eliana, é importante que os planos de saúde sejam penalizados a ponto de não reiterar o comportamento abusivo.

“Verifico que, em muitos casos, as multas impostas, com raras exceções, são de pequeno valor, e não fazem com que o plano cumpra a decisão. Além da multa, pedimos que seja fixada uma indenização por danos morais, porque entendemos que o consumidor teve um abalo emocional, diante de uma situação que vai agravar seu estado de saúde”, defende.

Para Eliana, os valores fixados para a multa e indenização não têm cumprido o efeito de desestimular a recorrência da prática por parte dos planos.

“Por isso, entendo que os valores deveriam ser maiores. E para o consumidor, um alerta. Muitos beneficiários, com a negativa, acreditam que não têm direito e acabam não buscando a esfera judicial. O alerta é que procure um advogado, a Defensoria, para verificar se é ou não um caso de judicialização”, concluiu.