Advogados alertam sobre reajuste abusivo de planos de saúde: alta de dois dígitos pelo 3º ano consecutivo

Pelo terceiro ano consecutivo, os planos de saúde coletivos enfrentarão aumentos de dois dígitos. Entre dezembro e fevereiro, a alta média foi de 15%, segundo dados da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS). Ainda segundo o órgão, as principais operadoras, como Bradesco, Sul América e Amil, estão aplicando índices superiores a 20%. Já a HAPVida e NotreDame mantêm-se no patamar de mercado. O Portal M! ouviu advogados para saber quando esses reajustes podem ser considerados abusivos e o que os consumidores podem fazer nestes casos. 

Em 2023, ainda segundo a ANS, a alta média dos planos coletivos foi de 14,38%, acima do reajuste médio de 2022, que ficou em 11,54%. Conforme a agência reguladora, o aumento elevado está associado à taxa de sinistralidade, que chegou a 87% no ano passado.

De acordo com a advogada e sócia da Oliveira Santos e Vieira Advogados e Consultores Associados (Ocav), Raquel Dortas, as projeções relativas aos reajustes dos planos de saúde refletem o esperado para os coletivos empresariais e por adesão, mas não representam a expectativa sobre qual será o índice que a ANS autorizará para que, em 2024, sejam reajustados os planos individuais e familiares.

Já com relação a sinistralidade, a especialista alerta que funciona como uma espécie de indicador que explica o desempenho das operadoras. “Costuma-se dizer que ela se refere ao índice de experiência do contrato. Então, quando se diz que ‘a sinistralidade registrou no ano de 2023 o valor de 87%’, significa que em torno de 87% das receitas advindas das mensalidades são utilizadas com as despesas assistenciais”, explicou Raquel, integrante da Comissão da Mulher Advogada e da Comissão de Compliance da Ordem dos Advogados do Brasil-Secção Bahia (OAB-BA).

Segundo a advogada, que também é especialista em Proteção de Dados Pessoais (LGPD) e Direito Digital, pós-graduada em Direito Processual Civil e em Direito Empresarial e Advocacia Empresarial, o indicador de 87% está 2,2 pontos percentuais abaixo do apurado no ano de 2022, o que representa o melhor resultado dos últimos três anos. 

“Ainda assim, o fato é que continuamos a observar uma tendência de maior crescimento das mensalidades médias, que são ajustadas pela inflação, em relação à despesa assistencial por beneficiário, também ajustada pela inflação, e a ANS nos diz que isso poderia indicar que o setor passa por um período de reorganização de seus contratos, a fim de recuperar os resultados na operação. Mas é claro que o fenômeno se justifica muito mais em razão da busca por maior lucro. Aliás, não poderia deixar de destacar que o desempenho econômico-financeiro do setor observado em 2023 é o mais positivo do período pós-pandemia”, pontuou.

Por conta deste quadro, a especialista instruiu os consumidores a compararem os percentuais de reajuste dentro do seus contratos com aqueles autorizados pela ANS para planos individuais e familiares.

“É possível, por meio de uma ação judicial, pedir a revisão do reajuste aplicado ao longo de dez anos e, até mesmo, recuperar valores pagos a maior dos últimos três anos. Outras soluções não judiciais são possíveis, como, por exemplo, a portabilidade ou a redução de categoria: no primeiro caso, muda-se para um outro plano de saúde compatível; no segundo o que muda apenas é a quantidade de redes credenciadas”.

Foto: Acervo pessoal

Quando os aumentos podem ser considerados abusivos? 

Uma das grandes dúvidas entre os assistidos por planos de saúde é sobre quando os reajustes podem ser considerados abusivos. Conforme Raquel, este cenário ocorre especialmente quando é feita a comparação entre os índices autorizados pela ANS para os planos individuais e familiares e os praticados pelas operadoras nos planos coletivos. 

“Chama a atenção a disparidade. E não há que se falar em desequilíbrio contratual dos planos individuais e familiares, pois, como dito, eles sofrem aumentos anuais. Não existe razão técnica para que uma operadora imponha no contrato coletivo 25%, 30% de reajuste, se a ANS, nesse mesmo período, aplicou um reajuste de 8% ou 9% para planos individuais e familiares. Não por outra razão, o plano individual e familiar desapareceu do mercado”, ressaltou. 

Raquel também alertou que a chancela da ANS sobre o reajuste informado pela operadora não significa que os reajustes aplicados sejam “válidos e lícitos”. “As operadoras apenas informam à ANS o valor que vão aplicar de reajuste e, automaticamente, a autarquia autoriza o aumento”, observou. 

Já o advogado do Núcleo de Práticas Jurídicas do UNIRUY e especialista em Direito Corporativo, Maurício Sampaio, ponutou que os aumentos poderão ser considerados abusivos principalmente quando não ocorre a ciência do consumidor em relação a tal movimento, ou quando se aplicam os planos “chamados de ‘falso coletivo’ – aqueles que apesar de serem firmados pelas operadoras com pessoas jurídicas, internamente possuem as características de um plano individual/familiar”. 

Segundo o especialista, nestes casos, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem entendido que, embora se tratando de um contrato firmado por uma pessoa jurídica, o contrato coletivo de plano de saúde que possua número pequeno de participantes, em função do caráter de contrato coletivo atípico, “justifica a incidência do Código de Defesa do Consumidor, autorizando tratamento excepcional como plano individual ou familiar, o que dá mais proteção ao consumidor”.

“Levando-se a situação para a Justiça, sob a proteção do Código de Defesa do Consumidor, por certo a operadora terá que comprovar em juízo o motivo pelo qual foi aplicado o aumento, quer seja pelo custo de acionar o plano de saúde, quer seja com relação ao valor que a operadora recebe da sua empresa”, explicou. 

Foto: Divulgação

Há chanches de represália das operadoras?

Quando o assunto são os planos de saúde, diversos consumidores temem a judicialização de possíveis queixas em função da possibilidade de represálias. Conforme Marício, existe a possibilidade das operadoras promoverem o cancelamento unilateral do contrato. No entanto, ele afirmou ser comum que isso ocorra inclusive para os consumidores que não entraram com processo judicial.

Nestes casos, se torna necessário buscar a Justiça para que, através de um pedido de urgência, via liminar, seja determinada judicialmente a manutenção do plano de saúde.

“A bem da verdade, a rescisão unilateral só pode ocorrer, após um ano de vigência, em alguns casos, seja comprovada fraude quanto ao uso da assistência médica, seja o contratante devedor pelo período de 60 dias consecutivos ou não. Não incorrendo o consumidor nessas hipóteses, é viável o ingresso de ação judicial com pedido liminar para manutenção ou restabelecimento do plano de saúde, sob pena de multa diária e danos morais, além dos danos materiais, nos casos em que o plano é cancelado e o consumidor ter que assumir de cunho próprio o custo de algum tratamento que não pode ser interrompido ou internação em hospital”, alertou. 

Já Raquel Dortas lembrou que existem condutas abusivas mesmo contra os segurados que pagam regularmente a mensalidade e nunca acionaram judicialmente a operadora. Segundo ela, há tentativas de operadoras buscando a rescisão unilateral de planos de saúde individual ou familiar de pessoas idosas, além de negativas de cobertura de tratamentos médicos urgentes e complexos, como de pessoas com câncer e outras doenças graves. 

“Dentre tantas outras situações temerárias que eu poderia citar por horas. Portanto, digo a todos que me procuram e que compartilham comigo esse receio de represália que eles não têm, de fato, o que temer, pois, se por um lado, a conduta abusiva é perpetrada de qualquer forma, com ou sem ação proposta contra a operadora, seja a ameaça, seja o ato abusivo em si, podem ser combatidos e rapidamente resolvidos na Justiça especializada. Isto é, nos juizados do consumidor e de causas comuns, onde as ações tramitam de forma mais célere”, observou.